Le Questionnaire      
Nom :   Prénom :
  Date de naissance :   Adresse du domicile :
Code Postal :   Ville :
N° Téléphone :   N° Portable :
N° Fax :   E-mail :
Adresse du Travail :   Ville du Travail :
Situation professionnelle   Situation matrimoniale
Nombre des enfants :        
                         
Informations sur Véhicule
Marque de voiture : Modèle de voiture :
  Type de voiture :   Année de fabrication :
  Couleur voiture :        
                         
Entretien de véhicule
  L'état de votre voiture : Bon Moyen Mauvais
Voiture cabossée : Oui Non    
Compagnie d'assurance :
Etes-vous disposés par principe, à stationner
toute une journée pour un évènemnt : 		Oui Non
Kilométrage
Nombre de kilomètre / jour :
répartition de kilométrage : En ville
Sur Autoroute :
Lieu habituel de stationnement
Ou vous stationnez le jour :
Ou vous stationnez la nuit :
Trajet de circulation
En semaine vous utilisez votre véhicule pour :
  Allez travailler :
Faire des courses :
Vous rendre sur des lieux
de sport et de loisir : 		     
Sortir le soir :    
Citez 3 trajets que vous faites le plus souvent le W-E :
 
Citez 3 marques pour lesquelles vous aimeriez être ambassadeur :
 
Par quel type de format êtes-vous intéressé :
  Complet :
  Latéral :
  Partiel :
Votre Profils
   
L'étudiant : J'ai entre 18 et 26ans. Ma voiture est sur le campus toute la journée.
Quand je ne suis pas à l'université, je fais des sorties avec des amis, Je profite de la vie et des activités de ma ville. 		 
La mère de famille : J'ai des enfants et je conduits partout, à l'école, aux activités extra-scolaires et aux évènements du week-end.
Le banlieusard : Je vis dans une ville et je travaille dans une autre. Cela me prend au moins 1 heure dans chaque direction et je suis généralement le même itinéraire de base quotidiennement.
Le bureau mobile : Mon bureau est ma voiture! Je conduis toute la journée pour rencontrer des clients ou faire des livraisons pour ma société. Ma voiture est mon outil de travail.
Le patrouilleur du voisinage : Je conduis tout autour de mon village. J'utilise ma voiture même pour des petits ou trés courts déplacements.
Le cadre pantouflard : Si je ne suis pas au travail, je suis à la maison.